Von Helga Ebel
Es war zunächst eine kleine Gruppe von wissenschaftlichen Politikberatern der Nationalen Akademie der Wissenschaften, Leopoldina (darunter Prof. Reinhard Busse, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin), die 2016 forderte, den in Dänemark und den Niederlanden eingeleiteten Strukturwandel der stationären Versorgung mit Schaffung von wenigen „Superkrankenhäusern“ auch in Deutschland durchzusetzen. Ihr Plan: in absehbarer Zeit von bisher 1900 nur noch 330 Krankenhäuser zur medizinischen Versorgung zuzulassen.1
Dann hat seit Mitte Juli 2019 die Kampagne zum radikalen Umbau der Krankenhausinfrastruktur in Deutschland Fahrt aufgenommen. Die einflussreiche Bertelsmann-Stiftung machte mit ihrer Studie „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“ die Schließung von Krankenhäusern zu einem großen Medienthema.2 Nach dieser Studie kann die Qualität der Krankenhausversorgung nur durch die Schaffung von Superkliniken verbessert werden, eine These, die auch vom „Medicon Valley“, einem in vielen europäischen Ländern aktiven Konsortium, getragen von der Gesundheitswirtschaft, propagiert wird. Diese schöne neue Krankenhauswelt des „Medicon Valley“ gruselt einen schon: als die Vision einer menschenverachtenden zentralisierten, hochtechnisierten Medizin in Superkliniken, die nur noch gewinnbringende medizinische Leistungen anbieten – zum Gewinn weniger, aber zum Schaden der Allgemeinheit.3
Der Krankenhausplan NRW 2020 – Blaupause für bundesweiten Kahlschlag?
Den Anfang bei der Umsetzung solcher Pläne macht jetzt NRW mit seinem neuen Landeskrankenhausplangesetz. In Planungsschritten von insgesamt nur 13 Monaten soll in NRW ein großer Feldversuch zur Neuordnung der Krankenhauslandschaft starten. Am 12. September 2019 stellte die Landesregierung von NRW der Öffentlichkeit das von ihr bei Beraterfirmen in Auftrag gegebene Gutachten zur Krankhausstruktur vor. Es empfiehlt, eine größere Zahl der Krankenhäuser nicht wieder in den Plan aufzunehmen. Nur für im Krankenhausplan zugelassene Krankenhäuser sind die gesetzlichen Krankenkassen zur Erstattung von Behandlungskosten und das Land zur Übernahme der Investitionskosten verpflichtet. Für Krankenhäuser, die nicht mehr im Krankenhausplan aufgenommen sind, bedeutet das: Insolvenz.
Die beauftragten Beraterfirmen (darunter wiederum das Institut von Prof. Busse an der TU Berlin) empfehlen den „Entzug des Versorgungsauftrags für bestimmte Krankenhäuser, die die Qualitätsvorgaben missachtet haben, als Sanktionsmaßnahme….“(Seite 116 KF) 3. Bezüglich der „Ergebnisqualität“ bringt das Gutachten jedoch ein überraschendes Ergebnis: „Die Dimension Ergebnisqualität ist – zumindest derzeit – vornehmlich aus Gründen der methodischen Unsicherheit bei der Messung und Erhebung von QI (Qualitätinduktoren) nicht zur Krankenhausplanung geeignet.“ (S. 99 KF)4
Bei genauem Hinschauen geht es also -übrigens bei all diesen Gutachten- nicht um die Schließung einzelner Krankenhäuser für bessere Qualität. Geplant ist eine Zentralisierung auf nur noch wenige Megakliniken, die lukrative medizinische Behandlungen durchführen. Der bisher geltende gleichberechtigte und umfassende Versorgungsauftrag wäre damit passé.5
Abwrackprämie für Krankenhäuser
Schon am 30. September 2019 erhielten alle Krankenhäuser in NRW ein Schreiben des Ministeriums (MAGS) mit dem Titel: „Antragsverfahren zur Gewährung von Fördermitteln aus dem Krankenhausstrukturfonds nach §§ 12a bis 14 KHG“. „Fördermittel“ soll es unter anderem für freiwillige Schließung von Krankenhäusern und akutstationäre Versorgungskapazitäten geben. Dafür stünden jährlich bis zu 500 Millionen Euro aus dem Krankenhausstrukturfonds zur Verfügung. Anträge könnten vom 01.10. 2019 bis zum 03.03. 2020 gestellt werden. Fusionen, für die „Fördermittel“ beantragt werden können, stehen im Übrigen quer zum Kartellrecht. Bevorzugt werden freiwillige Schließungen. Es drängt sich hier die Metapher „assistierter“ Suizid auf.
Der 2017 umgesetzte Krankenhausplan NRW basiert auf dem ermittelten stationären Versorgungsbedarf. Jedes regionale Krankenhaus ist Teil einer über viele Jahre gewachsenen Infrastruktur und wird gebraucht. Der geplante sogenannte „Paradigmenwechsel“ und „gesamtgesellschaftliche Transformationsprozess“ macht keinen Sinn. Im Gegenteil wurden mit Bezug darauf reihenweise völlig intakte Krankenhäuser aus wirtschaftlichen Gründen dichtgemacht, die jetzt fehlen.
Recht auf gleichberechtigten Zugang zum solidarisch finanzierten Gesundheitssystem
Im Grundgesetz ist mit den für unabänderlich erklärten Artikeln für Einhaltung der Menschenrechte und demokratische Sozialstaatlichkeit ein Recht auf gleichberechtigten Zugang zum solidarisch finanzierten Gesundheitssystem gegeben. Des Weiteren hat die Bundesgesetzgebung die Krankenhausversorgung der Bevölkerung als bedeutsame Aufgabe im System der öffentlichen Daseinsvorsorge staatlich abgesichert. Es besteht eine verfassungsrechtliche und gesetzliche Gewährleistungsverantwortung für die stationäre Gesundheitsversorgung im Sinne geschützter Gemeinwohlbelange. Ebenso wie Feuerwehr, Rettungsdienst, Schulen, öffentlicher Nahverkehr, Pflegeplanung, Wasser-, Abwasser-, Energieversorgung u.a. gehört die stationäre medizinische Versorgung zu einer für ein menschliches Dasein notwendigen Infrastruktur. Diese ist nicht zentralisierbar. Die Menschen sind es auch nicht. Die Schaffung von wenigen Superkrankenhäusern ist mit dem grundgesetzlich garantierten Anspruch auf eine zweckmäßige und ausreichende medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung nicht vereinbar.
Da Krankhäuser inzwischen als Unternehmen am Gesundheitsmarkt behandelt werden, muss hier konsequenterweise das Kartellrecht greifen. „Wenn sich (Klinik)Unternehmen, die in Wettbewerb zueinander stehen, über ihre sachlichen Tätigkeitsbereiche (Spezialisierung, Fallzahlen, Gerätenutzung) abstimmen, ist besonders das Kartellrecht relevant. Die Anwendbarkeit des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen wird weder durch § 69 des Fünften Sozialgesetzbuchs noch durch Vorschriften der Krankenhausgesetze ausgeschlossen. Betreiber von Krankenhäusern sind als Unternehmen Adressaten des Kartellrechts.“ FAZ, 20.08.2019 6
Wir haben in den letzten 30 Jahren erlebt, wie wenig soziale Grundrechte gesichert sind. Eine rein marktwirtschaftlich gestaltete Versorgung, wie sie das aktuelle von der Landesregierung vorgelegte Gutachten und der neu eingerichtete Fonds zur Umstruk-turierung der Krankenhauslandschaft in NRW implizieren, wird alle Bereiche der Gesund-heitsversorgung, die nicht „lukrativ“ sind, kurz- oder längerfristig eliminieren und damit eine unter Umständen lebensbedrohliche Diskriminierung von Menschen mit „defizitären“ Erkrankungen und von großen Teilen der Wohnbevölkerung in Gebieten, deren Kranken-häuser geschlossen wurden, zwangsläufig nach sich ziehen.
Entscheidend ist, dass diese Gefahren von demokratisch gewählten Regierungen wahrgenommen und aufgrund der in der Verfassung und im Grundgesetz garantierten Grundrechte abgewendet werden.
Überversorgung, Unwirtschaftlichkeit, Qualitätsmängel: Folge von Ökonomisierung
- Die Gesetzgebung hat die Krankenhausversorgung der Bevölkerung bisher als bedeutsame Aufgabe im System der öffentlichen Daseinsvorsorge staatlich abgesichert: Zum einen mit dem durch Bedarfsermittlung der Landesverwaltung erfolgten Feststellungsbescheid für teilnehmende Krankenhäuser im Landeskrankenhausplan – zum anderen mit der Pflicht, den auf der Basis der Bedarfsermittlung ermittelten Investitionsbedarf entsprechend zu finanzieren. Dem kommt u.a. die Landesregierung in NRW seit langem nicht nach. Das Land NRW stellt eine Pauschale für alle 346 (oder schon weniger?) Krankenhäuser bereit, die in keinem Verhältnis zu den Investitionskosten steht.
- Das eingeführte Vergütungssystem nach Fallpauschalen (DRG) mit seinen vielen Fehlanreizen wie Mengenausweitung für hohe Fallzahlen, Bevorzugung lukrativer Diagnosen hat zur Folge, dass die Krankenhäuser am erfolgreichsten sind, die möglichst teure und planbare Operationen als „Fälle“ in möglichst kurzer Zeit mit möglichst wenig Personal behandeln. Krankenhäuser, die den großen Anteil an Grund- und Regelversorgung mit eher defizitären Diagnosen versorgen, die alle Patientinnen und Patienten behandeln und Rund-um-die-Uhr- Kapazitäten für Notfälle und andere nicht planbare medizinische Versorgungsereignisse wie z.B. Geburten vorhalten, geraten durch das DRG-Abrechnungssystem in finanzielle Schwierigkeiten.
- Das Abrechnungsverfahren nach DRGs ermöglicht Krankenkassen des Weiteren, Leistungen, die vom Krankenhaus erbracht worden sind zu einem erheblichen Teil nicht zu erstatten. Der medizinische Dienst der Krankenkassen entscheidet bei den abgerechneten DRGs anhand von Stichproben und Aktenlage, ob er die Codierung für fehlerhaft hält und damit nachträglich nicht anerkennt. Darüber hinaus muss jede einzelne Prüfung von Krankenhausabrechnungen unabhängig vom Ergebnis von Krankenhäusern an die Krankenkassen bezahlt werden – eine quasi Rabattierung für Krankenkassen. „Krankenkassen fluten die Krankenhäuser mit Einzelfallprüfungen “ (Dt. Ärzteblatt 26.04.2019, ‘Verfahrene Situation“).
So sehen sich viele Krankenhäuser einer zunehmenden Unterfinanzierung durch ausbleibende Investitionsmittel der Länder und dem fehlgesteuerten DRG-System ausgesetzt.
Finanzielle Defizite von Krankenhäusern mit mangelnder Qualität gleichzusetzen, wie im Gutachten der Beraterfirmen des NRW-Ministeriums unterstellt wird, ist pure Diffamierung. Insbesondere die im September 2019 vorgelegten Berechnungen und Handlungsempfehlungen für NRW werfen die Frage auf, ob Ursache und Wirkung in diesem Gutachten verwechselt wurden.
Die Initiative „Regionale Krankenhausinfrastruktur erhalten“ fordert die Landesregierung auf, unabhängigen Sachverständigen einen Prüfauftrag zu erteilen.
Eine sorgfältige Analyse der gegenwärtigen Situation der Krankenhäuser in NRW wurde im Gutachten unterlassen. Stattdessen wurde eine Vielzahl von Annahmen aus der der Öffentlichkeit präsentierten Vision der Bertelsmann-Stiftung von einer „neuen Epoche der Krankenhauslandschaft in Deutschland“ ungeprüft übernommen.
Die vorgebrachte Argumentation, dass eine „Neugestaltung der Krankenhauslandschaft“ zu positiven wirtschaftlichen Erträgen der Krankenhausbetreiber bei gleichzeitiger qualitativer Verbesserung der stationären Gesundheitsversorgung für alle Bürger führt, ist wenig glaubwürdig und zu hinterfragen. Ersteres mag stimmen, Letzteres sicher nicht.
Ebenso bleibt die These, dass Fallaufkommen und Leistungen bis weit in die Zukunft planbar seien, unbewiesen. Behandlungsanlässe, Notfälle und Eingriffe, individuelle Verläufe und Situationen sind kaum vorhersehbar. Gleiches gilt für plötzliche Veränderungen des Gesundheitsstatus einer Bevölkerung in einer umschriebenen Region z.B. durch Unfälle, Katastrophen, Epidemien, etc. auf den sich der Versorgungsauftrag eines Krankhauses in Deutschland wie auch nach KHGG NRW (Krankenhausgestaltungsgesetz) ebenfalls bezieht.
Aus diesem Anlass fordert die „Initiative Regionale Krankenhausinfrastruktur erhalten“ die Landesregierung in NRW in einem Offenen Brief auf, eine erneute Untersuchung der Daten und Schlussfolgerungen des Gutachtens durch unabhängige Fachleute (Ärzte, Ärztinnen, EpidemiologInnen und/oder andere Experten aus dem Bereich Öffentliche Gesundheit) in Auftrag zu geben.
Es soll unter anderem transparent gemacht werden, wie die verschiedenen Krankenhäuser – unterteilt nach Trägerformen (kommunal, kirchlich/freigemeinnützig oder privat) – DRG-Leistungsgruppen bei den Krankenkassen abrechnen und welche Erstattungen ihnen dafür zustehen würden. Damit soll zum einen ermittelt werden, ob es einen Zusammenhang zwischen abgerechneten lukrativen bzw. defizitären DRG-Leistungsgruppen und der Ertragssituation der Krankenhäuser nach Trägerform gibt. Zum anderen geht darum, bei welchen Leistungsgruppen gegebenenfalls eine Überversorgung erkennbar ist und darum, den tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung an medizinischer Versorgung darzustellen.
„Gesundheitsmarkt“ kontra europäische Grundwerte – ist Gewinnerzielung das richtige Ziel für die medizinische Versorgung?
Über diese und weitere Faktenchecks hinaus fehlt eine seriöse volkswirtschaftliche Berechnung der Folgen für die Gesundheitslage und Versorgungsansprüche der Bevölkerung, die soziale Realität, die Notstände, die für Generationen irreparabel sind, wenn die funktionierenden Sozialsysteme Europas, die weltweit einmalig sind, dem Zugriff von Marktinteressen geopfert werden.
Es gibt eine Vielzahl aktueller Befragungsergebnisse, die alle die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der bestehenden Krankenhausversorgung in der Fläche, – ohne lange Wege und unnötige Wartezeiten belegen.7
Nach den vorgelegten Gutachten und Visionen soll der Steuerzahler jetzt für Krankenhausschließungen 80 Milliarden Euro aufbringen! Dieses Geld sollte viel eher zur Vorbereitung der Gesundheits-Infrastruktur auf die Folgen des Klimawandels verwendet werden. Wasserknappheit, Waldbrandgefahr, die Ausbreitung bisher selten auftretender Keime oder Infektionen oder die zu erwartende große Zahl klimabedingt flüchtender Menschen, müssen in den aktuellen Krankenhausplänen schon jetzt berücksichtigt werden. Diese Entwicklungen auszublenden, darüber die Öffentlichkeit nicht aufzuklären, stattdessen die notwendige Infrastruktur zu zerstören, ist unverantwortlich.
Die drohenden Gefahren sind mit dem Regelwerk eines „Gesundheitsmarktes“, der nur erbrachte lukrative Leistungen honoriert, nicht aber die präventiv notwendige Vorhaltung von erforderlichem Fachpersonal, Geräten, Medikamenten, geeigneten und sorgfältig in Stand gehaltenen Räumlichkeiten, z.B. für die Quarantäne Infizierter oder die Versorgung von akut Erkrankten, z.B. vieler verletzter Menschen, nicht zu bekommen. Auch dafür wird das an die Sozialversicherungen eingezahlte Geld satzungsgemäß verwendet – denn das alles ist eben keine „Überversorgung“. Falls dafür Geld fehlen sollte, ist festzuhalten, dass der Staatshaushalt sich unter anderem von 236 Milliarden für die Bankenrettung bis heute nicht erholen konnte.
Anmerkungen:
1https://www.leopoldina.org/uploads/tx_leopublication/Leo_Diskussion_Medizin_und_Oekonomie_2016.pdf
3 https://medizin-und-technik.industrie.de/markt/auslandsmaerkte/die-zukunft-hat-schon-begonnen/
4 Kurzversion Gutachten Krankenhausplanung: https://www.mags.nrw/sites/default/files/asset/document/gutachten_kurz_krankenhauslandschaft_nrw_-_kurzfassung_-_stand_05.09.2019.pdf
6 FAZ, 20.08.2019
7 Die Mehrheit der Deutschen misst dem Zugang und der Erreichbarkeit von stationärer Versorgung wohnortnah für jeden Bürger einen sehr hohen Wert zu MLP –Gesundheitsreport 2019: https://mlp-se.de/redaktion/mlp-se-de/gesundheitsreport-microsite/2019/report/mlp-gesundheitsreport-2019.pdf
Der Beitrag erschien in Marxistische Blätter 2/2020 und wird hier mit freundlicher Genehmigung der Redaktion gespiegelt. Weitere Infos: https://www.neue-impulse-verlag.de/ Bild: https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/